정신건강검진·상담

상주시정신건강복지센터

자살

* 표시는 필수입력 사항입니다.

개인정보 수집 이용
의뢰기관 정보
의뢰기관 정보
기관명 의뢰일 2024-10-05
의뢰인 연락처 - -
이메일 @
본 센터를 알게된 경로
패스워드 ※ 등록 및 확인 시 필요합니다. (6 ~ 20자)
수신기관 정보
수신기관 정보
수신처 상주시정신건강복지센터
연락처 054)536-0668 팩스 054)536-0667
대상자 정보
대상자 정보
이름 성별
생년월일
주소
연락처 - -
연락처2 - -
의료보장형태
정신과치료유무
진단명 치료병원
장애등급
음주상태
보호자 정보
보호자 정보
유무
동거여부
이름 관계
연락처 - -
의뢰 정보

※ 상담을 센터로 의뢰하는 경우, 반드시 대상자 또는 대상자의 보호자에게 상담에 대한 동의를 받으셔야 합니다.

의뢰 정보
상담동의여부
  • ( )
의뢰내용
의뢰이용자 현재상태
자살 위험성 평가

- 현재 자살에 대해서 생각하고 있나요?

- 현재 자살에 대한 구체적인 계획이 있나요?

- 과거에 자살을 시도한 적이 있나요?

- 최근 가까운 사람의 자살이 있었나요?

주요정보 및 의뢰자 소견
파일첨부
파일첨부
개인정보 동의서
첨부 가능 확장자 : hwp,pdf,doc,docx,ppt,pptx,xls,xlsx

의뢰서를 다운받아 직접 메일 전송 시